Impianti dentali Prognosi

La prognosi a lungo termine degli impianti dentali può essere considerata affidabile e predicibile, potendo oramai basarsi su più di quarant’anni di esperienza clinica mondiale. I dati riportati in letteratura riportano tassi di fallimento variabili, a seconda delle tecniche operatorie e delle tipologie utilizzate, con scarsa uniformità nella selezione dei parametri presi in esame e nella durata dell’osservazione, per cui spesso risulta difficile valutare i differenti studi, problema reso più serio dalla presenza sensibile di influenze legate alle politiche di sponsorizzazione dei produttori. Tutti gli studi riportano differenze piuttosto significative di successo tra i due mascellari, con una percentuale sensibilmente maggiore nella mandibola rispetto al mascellare superiore. Anche il tipo di trattamento superficiale sembra comportare differenze significative sul dato di sopravvivenza dell’impianto.

I fallimenti vengono divisi a seconda delle cause, in biologici, biomeccanici ed estetici.

I fallimenti biologici sono divisi in precoci e tardivi, a seconda del periodo in cui si manifestano. Il fallimento precoce è tipicamente legato ad un carente processo di osteointegrazione iniziale successivo alla procedura chirurgica, più raramente ad errori operativi nella procedura stessa, mentre i fallimenti tardivi sono dovuti a processi infettivi progressivi che colpiscono i tessuti perimplantari e quindi l’osso di sostegno che circonda l’impianto (perimplantite). Fattori predisponenti riconosciuti per i fallimenti biologici sono alcune patologie sistemiche come l’osteoporosi, l’uso di alcuni farmaci e di trattamenti che alterano i processi di guarigione come la radioterapia, e soprattutto il fumo. Il termine talvolta colloquialmente usato di rigetto risulta in ogni caso improprio, in quanto una reazione specifica dell’organismo contro i materiali usati negli impianti non è considerata probabile.

I fallimenti biomeccanici derivano da problematiche da sovraccarico e traumatismo funzionale, che possono manifestarsi con cedimenti strutturali a livello sia degli impianti che delle strutture protesiche supportate. La connessione diretta impianto-osso legata al processo di osteointegrazione comporta un maggiore carico funzionale sia sugli elementi protesici degli impianti, sia sugli elementi antagonisti che entrano in contatto con gli elementi protesici implantari. La mancanza del legamento parodontale fisiologico implica inoltre l’assenza delle strutture propriocettive che contribuiscono a limitare i traumi, tramite alcuni opportuni meccanismi riflessi. Questo spiega la tendenza ad un aumento delle problematiche meccaniche nel tempo. Sono stati proposti alcuni sistemi per limitare queste problematiche, inserendo elementi elastici nella struttura degli impianti.

Si parla di fallimento estetico quando nei settori ad alta rilevanza estetica si hanno esposizione di parti metalliche, deiscenze ossee e gengivali con retrazione delle papille interdentali e creazione di triangoli scuri al di sotto dei punti di contatto dei denti. Per ovviare a questi problemi, è fondamentale una corretta programmazione e gestione dei tessuti duri e molli prima e dopo l’intervento di inserimento dell’impianto, che per questa finalità può prevedere anche l’uso di tecniche chirurgiche avanzate, come la rigenerazione guidata dell’osso e gli innesti gengivali.

Impianto dentale fallimento cause

Rischi e complicanze

  1. Perdita di osso (peri-implantite) su un impianto di oltre 7 anni in un forte fumatore
  2. La recessione della gengiva porta all’esposizione dell’abutment metallico sotto una corona dentale.
  3. Triangoli neri causati dalla perdita di tessuto osseo tra impianti e denti naturali
  4. La frattura di una vite di impianto e abutment è un evento irreversibile e l’impianto non può essere recuperato.
  5. La frattura di un abutment (totalmente in zirconia) richiede la sostituzione dell’abutment e della corona.
  6. La frattura della vite dell’abutment (freccia) necessita la rimozione del resto della vite e la sostituzione.
  7. Il cemento dentale sotto la gengiva causa peri-implantite e l’insuccesso dell’impianto.

Durante l’intervento chirurgico

Il posizionamento di impianti dentali è una procedura chirurgica e come essa comporta i rischi legati ad essa, tra cui le infezioni, sanguinamento eccessivo e necrosi del lembo di tessuto intorno alla protesi. Strutture anatomiche vicine, come il nervo alveolare inferiore, il seno mascellare e i vasi sanguigni, possono anche essere danneggiati quando viene creata l’osteotomia o posizionato l’impianto. Anche quando il rivestimento del seno mascellare viene perforato da un impianto, una sinusite a lungo termine è rara. L’incapacità di posizionare l’impianto nell’osso per fornire la stabilità dell’impianto aumenta il rischio di mancata osteointegrazione.

Primi sei mesi

Stabilità primaria dell’impianto

Per “stabilità primaria dell’impianto” ci si riferisce alla stabilità di un impianto dentale immediatamente dopo l’operazione. Il riscontro di una alta stabilizzazione iniziale può essere un’indicazione per il carico immediato con la ricostruzione protesica.

Il valore di stabilizzazione dell’impianto primario diminuisce gradualmente con la ricosituzione del tessuto osseo intorno alla protesi nelle prime settimane dopo l’intervento, facendo crescere l’importanza della “stabilità secondaria”. Il suo valore è molto diverso dalla stabilizzazione primaria, perché esso deriva dal processo continuo di osteointegrazione. Quando il processo di guarigione è completo, la stabilità meccanica iniziale viene completamente sostituito dalla “stabilità biologica”. Il momento più importante per il successo l’impianto è quello alla fine della stabilizzazione primaria, in attesa che vi sia una sufficiente ricostruzione ossea per il mantenimento del sostegno a lungo termine dell’impianto. Di solito questo si verifica durante le 3-4 settimane a seguito dell’impianto. Se la stabilità primaria non è risultata sufficientemente corretta dopo l’impianto, si avrò una eccessiva mobilità della protesi che può causare un guasto.

Immediati rischi post-operatori

  1. Infezione (gli antibiotici assunti prima dell’operazione, riducono il rischio di fallimento dell’impianto del 33%, ma non hanno alcun impatto sul rischio di incorrere in una infezione)
  2. Sanguinamento eccessivo
  3. Rottura flap (meno del 5%)

Mancata integrazione

Un impianto viene testato tra le 8 e le 24 settimane, dopo l’innesto, per determinare se si è integrato. Vi è una significativa variazione nei criteri utilizzati per determinare il successo dell’impianto, i criteri più comunemente citati a livello dell’impianto sono: l’assenza di dolore, la mobilità, le infezioni, il sanguinamento gengivale o una perdita ossea peri-impianto superiore a 1,5 mm.

Il successo dell’impianto dentale è legato alla abilità dell’operatore, alla qualità e alla quantità di osso disponibile nel sito e dall’igiene orale del paziente, ma il fattore più importante è la stabilità primaria dell’impianto. Anche se vi è una significativa variazione nel tasso che gli impianti che non riescono di integrarsi (a causa di fattori di rischio individuali), i valori approssimativi sono dell’1-6%.

Nella maggior parte dei casi, tuttavia, il fallimento dell’integrazione è un evento raro, in particolare se vengono seguite le istruzioni del chirurgo maxillofacciale o del dentista in maniera precisa dal paziente. Gli impianti con carico immediato possono avere un più alto tasso di fallimento, potenzialmente a causa dell’essere caricato subito dopo un trauma o dopo l’estrazione, ma la differenza è ben all’interno varianza statistica per questo tipo di procedura, se tutto viene eseguito correttamente. Più spesso, la mancata osteointegrazione si verifica quando un paziente non è in grado di sopportare l’impianto o persevera con un comportamento che compromette una corretta igiene dentale, tra cui il fumo o l’uso di sostanze stupefacenti.

A lungo termine

Le complicazioni a lungo termine derivanti dal ripristino di denti con impianti riguardano, direttamente, i fattori di rischio inerenti al paziente e alla tecnologia utilizzata. Vi sono i rischi associati con l’estetica, tra cui una linea alta del sorriso, scarsa qualità gengivale, mancanza di papille interdentali, difficoltà nella corrispondente forma dei denti naturali che possono avere punti difformi di contatto o forme non comuni, mancanza d’osso, atrofia o comunque assumere una forma inadatta, aspettative irrealistiche del paziente o scarsa igiene orale. I rischi possono essere correlati a fattori biomeccanici, dove la geometria degli impianti non supporta i denti nello stesso modo di quelli naturali, ad esempio quando vi sono estensioni a sbalzo o corone che sono più lunghe della radice dell’impianto (uno scarso rapporto corona-radice). Analogamente, il digrignare i denti, la mancanza di osso o impianti di ridotto diametro, sono fattori che aumentano il rischio biomeccanico. Infine vi sono i rischi legati alla tecnologia, dove gli impianti stessi possono fallire a causa di rottura o una perdita di ritenzione ai denti che sono destinati a sostenere.

Da questi rischi teorici, derivano le reali complicazioni. I fallimenti a lungo termine sono dovuti generalmente alla perdita di osso intorno al dente e/o alla perdita di gengiva a causa di perimplantite o da un guasto meccanico dell’impianto. Poiché non vi è nessuno smalto dentale su di un impianto, la carie non può verificarsi come sui denti naturali. Mentre su larga scala gli studi a lungo termine sono scarsi, diverse revisioni sistematiche stimano la sopravvivenza a lungo termine (da cinque a dieci anni) degli impianti dentali al 93%-98% a seconda del loro uso clinico.

Inizialmente, tutte le corone di un impianto sono state attaccate ai denti con le viti, ma i progressi più recenti hanno permesso il posizionamento delle corone direttamente sui monconi grazie al cemento dentale, in modo simile alla collocazione di una corona su un dente naturale. Questo ha creato la possibilità che il cemento possa fuoriuscire da sotto la corona, durante la cementazione, e rimanere intrappolato nella gengiva creando una perimplantite (vedi foto sotto). Nonostante possa verificarsi questa complicanza, non sembrano esserci altri possibili casi di perimplantiti nelle corone cementate rispetto a quelli nelle corone avvitate. In impianti composti (impianti a due stadi), tra l’impianto e la sovrastruttura (abutment) possono esserci dei vuoti e delle cavità in cui i microrganismo possono penetrare dalla cavità orale. Successivamente questi germi ritorneranno nel tessuto adiacente e possono causare periimpiantiti. Come profilassi, questi spazi interni devono essere accuratamente sigillati.

I criteri per determinare il successo dell’impianto protesico variano da uno studio all’altro, ma possono essere classificati in problemi dovuti al dispositivo, ai tessuti molli, ai componenti protesici o a una mancanza di soddisfazione da parte del paziente. I criteri più comunemente citati per il successo si basano su un periodo di almeno cinque anni in cui vi sia assenza di dolore, di mobilità, della perdita di osso perimplantare maggiore di 1.5 mm sull’impianto, di mancanza di suppurazione o sanguinamento nei tessuti molli, della non insorgenza di complicanze tecniche/manutentive della protesi e con una funzione ed una estetica adeguata. Inoltre, il paziente dovrebbe idealmente essere privo di dolore, di parestesia, in grado di masticare ed essere contento del risultato estetico.

I tassi di complicanze variano a seconda dell’uso e del tipo di impianto protesico e sono elencati di seguito:

Impianti a corona singola (5 anni)

  1. Sopravvivenza dell’impianto: 96,8%
  2. Rottura della corona: 4,5%
  3. Perimplantiti: 9,7%
  4. Frattura dell’impianto: 0,14%
  5. Allentamento della vite o pilastro: 12,7%
  6. Frattura della vite di abutment: 0,35%

Protesi totale fissi

  1. Perdita progressiva di osso verticale, ma funzionalità non persa (perimplantite): 8,5%
  2. Fallimento dopo il primo anno, del 5% a cinque anni e del 7% in dieci anni
  3. Incidenza di frattura del rivestimento:
5 anni: da 13.5% a 30,6%
10 anni: 51,9% (dal 32,3% al 75,5% con un intervallo di confidenza al 95%)
15 anni: 66,6% (dal 44,3% all’86,4% con un intervallo di confidenza al 95%)
  1. Incidenza a 10 anni di frattura della struttura: 6% (dal 2,6% al 9,3% con un intervallo di confidenza al 95%)
  2. Incidenza a 10 anni di carenza estetica: 6,1% (dal 2,4% al 9,7% con un intervallo di confidenza al 95%)
  3. Allentamento della vita protesica: dal 5% in cinque anni al 15% in dieci anni

La complicanza più comune è la rottura o l’usura della struttura del dente, in particolare dopo dieci anni. Le protesi dentarie fisse di metallo e ceramica vantano una sopravvivenza significativamente più alta, a dieci anni, rispetto quelle in oro-acrilico.

Protesi mobile (overdenture)

  • Allentamento di ritenzione protesi rimovibile: il 33%
  • Dentiere che necessitano di essere sostituite o che presentano una frattura nel clip di ancoraggio: 16%-19%